Aufreger Pflege und Gesundheit

Jede fünfte Zeitung druckt Lügen

Zeitungsstapel

Es ist mal wieder soweit. War noch das vergangene Jahr von einem mäßig begabten Standupcomedian1 zum „Jahr der Pflege“ ausgerufen worden, wurde schon in diesem Jahr beschlossen, nichts Sinnvolles an der Situation von Pflegenden und Pflegebedürftigen zu ändern. Stattdessen gibt es jetzt wieder etwas billige Unterhaltung.

Der Spaß geht damit los, dass der MDS die Pressemitteilung für den 3. Bericht nach § 114a Abs. 6 SGB XI schon mit dem schönen Titel „Qualitätsfortschritte in der Pflege“ versieht und im ersten Absatz lobende Worte über die Pflege in Deutschland findet:

Vor allem bei der Ernährung und Flüssigkeitsversorgung sowie im Umgang mit Menschen mit Demenz gab es Fortschritte im Vergleich zum Bericht aus dem Jahr 2007. […] Ein weiteres wichtiges Ergebnis: Einrichtungen, die die Prozessstandards guter Pflege erfüllen, erreichen auch bessere Ergebnisse in der Versorgungsqualität. […] Die gute Nachricht ist, dass sich die Qualität der Pflege positiv weiterentwickelt hat. Die Pflegebedürftigen werden heute besser versorgt als noch vor einigen Jahren.

So weit, so langweilig. Dachten sich wohl jene „Qualitätsmedien“, die schon vor drei Jahren beim letzten MDS-Bericht über Qualitätsmängel in der Pflege berichteten. Die damals festgestellten Defizite bei ca. 30% der Stichprobe bezogen sich vor allem auf das Feststellen des Risikos von Mangel- und Fehlernährung bzw. des Dehydratationsrisikos. Dies bedeutet, dass es für ein Defizit bereits ausreichte, seltener als einmal im Monat das Körpergewicht zu messen oder mittels eines Flüssigkeitsprotokoll die täglich getrunkene Flüssigkeitsmenge festzustellen. Die Bild-Zeitung machte daraus die viel eindrucksvollere Schlagzeile, jeder dritte Altenheimbewohner würde „verhungern“ oder „verdursten“. Die „Qualitätsmedien“, die eigentlich wissen sollten, dass man in der Bild an manchen Tagen teilweise ein oder zwei brauchbare Fakten in all der Desinformation findet, nahmen dies für bare Münze und verbreiteten den Unfug weiter. Dass der MDS in einer knappen Mitteilung darauf hinwies2, dass diese Meldung ziemlicher Quatsch war, interessierte dann höchstens noch ein paar Pflegekräfte, die sich unverschämterweise verleumdet fühlten.

Dass der neue MDS-Bericht pünktlich zur ersten Lesung von Schwarzgelbs unausgegorener Pflegereform veröffentlicht wird, ist sicherlich nur Zufall. Jetzt hätte man erwartet, dass die Bild wieder losgeifert und der Rest dort abschreibt. Gleich die erste Erwartung wird natürlich erfüllt: „Jeder 5. Heimbewohner wird eingesperrt“ kann man dort lesen. Und: „Jeder fünfte Heimbewohner wird in seiner Freiheit beschränkt, durch Anbinden, das Abschließen des Zimmers, Fixieren im Rollstuhl oder Gitter am Bett.“ Das klingt zunächst einmal furchtbar. Und dieses Mal entdecken die Qualitätsmedien diesen Missstand, ohne bei der Bild abschreiben zu müssen. „Missstände in Pflegeheimen: Senioren ans Bett gefesselt“ titelt die Westdeutsche Zeitung noch relativ sachlich, im Kölner Stadtanzeiger steht dann gleich noch dramatischer: „Jeder fünfte wird gefesselt.“ Schlimm? Schlimm.

Denn es ist gerade die Pflege, die sich dagegen wehrt, zur Sturzvermeidung fixierende Maßnahmen treffen zu müssen. Diese sind oft unsinnig und schaffen deutlich mehr pflegerischen Aufwand als sie reduzieren. Im Januar hatte ein Freiburger Gericht den Kostenträgern, die den Freiheitsentzug bei einer Bewohnerin forderten, auferlegt, eine zusätzliche Pflegekraft zu finanzieren, die durch engmaschigere Beaufsichtigung Stürze verhindern kann. Der Expertenstandard Sturzprophylaxe und Projekte wie Redufix wenden sich gegen die fehlverstehende „Freiheitsberaubung aus Fürsorge“. Dies zeigt schon einmal, aus welchen Motiven in Pflegeheimen freiheitsentziehende Maßnahmen angewandt werden. Bei zehn Prozent wurde nicht einmal die notwendige Genehmigung des Amtsgerichts eingeholt. Eine nicht vom Amtsgericht genehmigte Freiheitsentziehung stellt einen Straftatbestand nach § 239 I StGB dar, dies lernt jede Pflegekraft in der Ausbildung. Das die Zahlen immer noch so hoch sind, hat zunächst auch mich entsetzt, weil ich es in den beiden Altenheimen, in denen sich arbeite, völlig anders kenne.

Das Fixieren mit Bett- oder Rollstuhlgurten ist viel zu gefährlich, weil jedes Jahr Menschen bei Versuchen, sich aus der Fixierung zu befreien, sterben. Wir wollen fixierende Maßnahmen reduzieren. Wir haben zwar noch solche Gurte im Haus, aber sie werden nach einer umfassenden Schulungsreihe im vergangenen Jahr nicht mehr verwendet, weil uns die Risiken bewusst geworden sind. Bei Bewohnern, bei denen die Gefahr des unbeabsichtigten Herausrollens aus dem Bett besteht, setzten wir schon vorher Niedrigbetten ein, bei denen die Matratzenoberfläche nur ca. vierzig Centimeter über dem Boden ist, und legten noch eine Schutzmatte davor. Bei Bewohnern, die wegen der Demenz nicht erkennen, dass sie beim alleinigen Aufstehen sturzgefährdet sind, setzten wir zudem Kontaktmatten vor dem Bett ein, die einen Notrufauslösen, wenn jemand auf sie tritt. So kann die Pflegekraft schnell die notwendige Hilfe beim Aufstehen leisten.

Bei uns wird noch jedes hochgestellte Bettgitter und jeder Therapietisch beim Amtsgericht genehmigt, obwohl diese gar nicht zur Freiheitsentziehung dienen. Ein Therapietisch wird zum Beispiel nicht zwangsläufig festgeschraubt und wird bei uns z.B. auf ausdrücklichen Wunsch der Pflegebedürftigen angesteckt, um die Sitzposition zu stabilisieren oder um beim Essen den Teller darauf abstellen zu können, um sich nicht zu weit nach vorne beugen zu müssen. Ein Gurt oder eine Fesselung ist das ganz sicher nicht. Es gibt nur noch eine Handvoll Bettgitter, die aber nur bei den Bewohnern hochgestellt werden, die aufgrund körperlicher Schwäche gar nicht mehr aufstehen könnten und bei denen ein zufälliges Herausrollen vermieden werden soll. Dieser Schutz ist dann auch gar keine Freiheitsentziehung im Sinne des Gesetztes mehr, weil der Wille, das Bett zu verlassen, nicht erkennbar ist. Und dennoch werden solche Maßnahmen aus Unsicherheit noch oft beim Amtsgericht beantragt und genehmigt.

Mittlerweile haben die Pflegekräfte auch begriffen, dass eine amtsgerichtliche Genehmigung zum Freiheitsentzug keine Verpflichtung darstellt, den Bewohner zu fixieren. Früher glaubten das viele Pflegekräfte fälschlich und fürchteten Regressansprüche von Krankenkassen und Bewohnern oder deren Angehörigen. Doch das ist eine falsche Befürchtung. Im Gegenteil: Zum einen besteht trotz eines Versorgungsvertrags keineswegs eine 24-stündige Beaufsichtigungspflicht, zum anderen sind die Pflegekräfte beim Anbringen von freiheitsentziehenden Maßnahmen verpflichtet, zu prüfen, ob auf die Fixierung verzichtet werden kann. Ein genehmigtes Bettgitter wird also oft gar nicht mehr hochgestellt, denn wir haben sinnvollere und weniger gefährliche, weniger freiheitsraubende Alternativen.

Dr. Pick empfiehlt übrigens, dass man „die Betten auch niedriger“ machen könne. Das ist richtig. Aber es setzt voraus, dass es sich um ein Pflegebett handelt, das diese Möglichkeit bietet. Längst nicht jedes Pflegebett kann niedriger gestellt werden, und wegen der bekannten Unterfinanzierung der Pflege lässt sich die Investition in solche Betten für alle Bewohner von einer Pflegeeinrichtung kaum stemmen. Das ist ein wichtiger Hinweis, weil Picks Aussage so klingt, als sei dies mit jedem Pflegebett problemlos möglich. Dem ist nicht so. Und völliger Quatsch ist, wie oben beschrieben, dass jeder der 20% der geprüften Bewohner, mit Gurten fixiert und gefesselt würde. Dass diese Zahl immer noch viel zu hoch ist, steht jedoch außer Frage.

Doch, wie schon vor drei Jahren sollte man genau schauen, was der MDS in diesem Bericht tatsächlich geschrieben hat. Netterweise hat der MDS sogar ein Faktenblatt veröffentlicht, in dem die Zahlen übersichtlich zusammengefasst werden. Dies hätte auch dem vorgestern ausführlich zitierten DummschwätzerVorstand der Deutschen Hospiz Stiftung, Eugen Brysch, geholfen, der u.a. vom Kölner Stadtanzeiger zitiert wird und dabei auf „42 Prozent der Menschen in Pflegeheimen kommt, die „unter freiheitsentziehenden Maßnahmen“ leben würden. „Das sind mehr Menschen als es Häftlinge in deutschen Gefängnissen gibt.“ Die angegebenen 42 Prozent findet man jedoch nicht im MDS-Bericht, sondern nur in der Stellungnahme der DHS, die bezüglich korrekter Zahlen schon fast Bild-Qualität erreicht. Kommen wir also direkt wieder zum Original aus dem Springer-Verlag und seiner großen Kompetenz: Rechnen.

„Demenz: Die Altenheime versuchen nur bei 58 Prozent ihrer demenzkranken Bewohner, deren Wohlbefinden zu ermitteln. Dafür gibt es Methoden mit dem Ziel, die verwirrten Alten besser verstehen zu können und ihre Lebensqualität zu erhalten. Aber sie werden bei jedem Zweiten nicht angewendet.“

Die 58% sind die gleichen acht Prozent von zwei Dritteln (66%) wie von der Hälfte (50%) entfernt. Aber Runden ist okay, das lasse ich durchgehen. Hier ist das Problem eher, dass es kaum geeignete Instrumente gibt, die Pflegekräfte helfen, das Wohlbefinden eines Menschen zu ermitteln, der nicht mehr adäquat darüber Auskunft geben kann. Die vom MDS in der Grundsatzstellungnahme „Pflege und Betreuung von Menschen
mit Demenz in stationären Einrichtungen“
genannten Instrumente Dementia Care Mapping und H.I.L.DE. sind viel zu aufwändig und würden zu einem nicht wirtschaftlich vertretbaren Maß pflegerische Ressourcen binden, die viel besser direkt beim dementen Bewohner eingesetzt wären. Das in unseren Einrichtungen eingesetzte Instrument Qualidem, das nicht stundenlange Erhebungen erfordert, wird als nicht in deutscher Version vorliegend bezeichnet, was falsch ist, weil Qualidem schon vor Jahren an der Berline Charité ins Deutsche übertragen wurde. Das Instrument ist in circa einer Viertelstunde anwendbar und ist so handlungsleitend, dass die MDK-Prüfer in unseren Einrichtungen regelmäßig von dem Instrument begeistert waren. Der MDK prüft also einen Punkt, der wichtig ist, bietet jedoch nur unzureichende Informationen darüber, welches Instrument geeignet sein könnte. Es kommt bei diesem Punkt dazu, dass der MDK den Block „Umgang mit Demenz“ nicht nur bei Dementen prüft, sondern auch bei Bewohnern, die aufgrund anderer Gründe eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz besitzen und deswegen Leistungen nach §87b SGB XI erhalten. Das ist eine Ungenauigkeit, die die Vertragspartner, die sich auf die Transparenzkriterien geeinigt haben, noch ausmerzen müssen.

Zum Problem des Wundliegens kann dann übrigens die Bild wieder mit Hilfe von gewohnt präzisen Zahlen dramatisch losschreiben:

„Immer noch werden ein Viertel der Druckgeschwüre nicht so behandelt, wie der Arzt es angeordnet hat. Die Vorbeugung wird nur zu 60 Prozent geleistet. Wo es keine Vorbeugung gibt, haben 7,4 Prozent der bettlägerigen alten Menschen ein Druckgeschwür; in Heimen, die die Prophylaxe ernst nehmen, sind es nur 4,4 Prozent.

Das ist erneut aus mehreren Gründen der erwartungsgemäß verzerrende Blödsinn:

  • Das Viertel, bei dem Prophylaxen nicht durchgeführt werden, bezieht sich auf zwanzig Prozent der Bewohner, bei denen a) ein Risiko erkannt, aber b) keine Propyhlaxe durchgeführt wurde. Es ist also nicht ein Viertel aller Bewohner mit vorliegenden Druckgeschwüren, sondern ein Fünftel aller Bewohner mit festgestelltem Dekubitusrisiko.
  • Tatsächliche Druckgeschwüre lagen bei 7,4% der Bewohner vor, bei denen trotz erkanntem Risiko keine Prophylaxen durchgeführt wurden, und bei 4,4% der Bewohner trotz der wegen des erkannten Risikos durchgeführten Prophylaxen. Die Gesamtmenge der geprüften Bewohner mit Dekubitusrisiko war 46,9%, somit hatten knapp über zwei Prozent der geprüften Bewohner einen Dekubitus. Das entzieht der Unterstellung, ein Viertel aller Druckgeschwüre wäre nicht angemessen behandelt worden, jede Grundlage.
  • Die Durchführung einer Dekubitusprophylaxe ist ausschließlich pflegerische Kompetenz. Kein Arzt ordnet diese an. Ärzte verordnen bei einem bereits vorliegenden Dekubitus Hilfsmittel wie Wechseldruck- oder Weichlagerungsmatratzen, dürfen dies aber nicht, wenn nur ein Risiko erkannt ist. In diesem Fall ist es Aufgabe der Pflegeeinrichtung, eine solche Matratze zu stellen. Daher ist eine nicht durchgeführte Prophylaxe kein Zuwiderhandeln einer ärztlichen Anordnung, sondern eine pflegerische Schlampigkeit.

Natürlich kann es sich die Bild nicht verkneifen, eine paar dreiste Fehlberechnungen einzubauen:

In einem schlechten Ernährungszustand waren 7,4 Prozent der Heimbewohner, die auf Hilfe bei Essen und Trinken angewiesen sind. 2007 waren noch 34 Prozent unterversorgt.

Dass sie sich 2009 übel vertan haben, werden sie kaum eingesehen haben, aber auch für die im MDS-Bericht von 2007 festgestellten Mängel in der Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung gilt: „Auch hier sind diese Mängel nicht unbedingt gleichbedeutend mit einer bereits eingetretenen Unterernährung oder einer Dehydratation. Vielmehr ist auch hier davon auszugehen, dass wichtige Probleme nicht erkannt, dass erforderliche Maßnahmen nicht ergriffen oder die Angehörigen nicht über bestehende Probleme informiert worden sind.“3 Das bedeutet nicht, dass alles unbedenklich war. Aber zu nützlichen Schlagzeilen wie „Jeder 3. bekommt nicht genug zu essen“ passt das nicht. Den von der Bild vermiedenen Fehler macht übrigens jetzt die taz, die schreibt: „Laut Vorgängerbericht wurde 36 Prozent der Bedürftigen nicht beim Essen oder Trinken geholfen.“ Man denke sich hier ein „ausreichend“ dabei, und man wäre näher bei so etwas Verzichtbarem wie Fakten. Zu den Fakten gehört aber auch, dass bei 95% der geprüften Bewohnerinnen der Ernährungszustand den Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung entsprach. Das ist aufopferungsvoller Arbeit von Pflegekräften und nicht zuletzt auch den pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen, die im Expertenstandard Ernähungsmanagement zusammengefasst wurden, geschuldet.

Interessanter liest sich die TZ aus München: „Laut MDS-Report wäre bei etwa der Hälfte der Pflegebedürftigen eine Schmerzeinschätzung erforderlich, nur jeder Zweite bekam sie.“ Was nach einem klassischem Patt aussieht, wäre ergänzt um ein „davon“ korrekt, weil nur bei der Hälfte der Betroffenen dokumentiert worden war, dass tatsächlich auch systematisch nach Schmerzen befragt wurde. Die taz macht liegt wieder daneben: „Ohnehin wurde laut Bericht nur bei etwa der Hälfte der Heiminsassen geprüft, ob ihnen etwas wehtut.“ Nö. Bei der Hälfte derer, bei denen der MDK bei den Prüfungen chronische Schmerzen feststellte, wurde nicht danach gefragt. Das waren 31,1%. Die Hälfte davon wären jene 15,6%, die nicht oder nicht systematisch nach Schmerzen befragt wurden. Aber warum sollten deutsche Qualitätsjournalisten, die schon nicht mit dem Verständnis der Bevölkerung rechnen können, weil sie ein Leistungschutzrecht einfordern, überhaupt lernen, korrekt zu rechnen?

Aber Scherz beiseite: Viel wichtiger als die wiederholte Skandalisierung wäre eine andere Sache gewesen, die man mit weniger Voreingenommenheit dem Bericht hätte entnehmen können. Die Pflegequalität ist nachweislich besser geworden. Stand so übrigens in der Überschrift der Mitteilung. Lässt sich so auch ansatzweise von den Ergebnissen der Prüfungen des so genannten Pflege-TÜV ablesen, bei denen der Landesschnitt in NRW derzeit bei 1,3 liegt, in Rheinland-Pfalz sogar bei 1,2.4 Und dies stand auch dick und fett im letzten MDS-Bericht. Aber das alles passt ja weder ins Bild der zu skandalisierenden Pflege noch zu der anscheinend immer noch nicht öffentlichkeitsfähigen Einsicht, dass gute Pflege deutlich teurer ist als das Zubrot, dass die unterfinanzierte Pflegeversicherung darstellt. Wenn ich jetzt nur das blöde Gefühl endlich loswürde, das Medienecho würde gezielt gesteuert, um bei der Bevölkerung gar nicht erst Gedanken danach aufkommen zu lassen, dass Pflege besser bezahlt werden muss …

Fußnoten:

  1. Manche nannten ihn Bundesgesundheitsminister, andere Phillip Rösler.[]
  2. Zumindest gab es eine solche Mitteilung laut Nachfrage bei Dr. Peter Pick vom MDS auf dem letztjährigen Altenpflegekongress in Dortmund. Bei meiner Recherche muss sie mir entgangen sein.[]
  3. siehe Seite 39[]
  4. Laut der Präsentation von Dr. Pick zur aktuellen Entwicklung der Pflegenoten vom Februar 2011 lag übrigens nach bemerkenswerten Verbesserungen in den Monaten zuvor die schlechteste Durchschnittsnote am Jahresanfang bei 2,0.[]

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.